U RESPIRATORIMA SE NAŠLO SREDSTVO ZA DEZINFEKCIJU UMESTO DESTILOVANE VODE: Incident u kovid bolnici u Kruševcu

Sredstvo za dezinfekciju dospeo je u respiratore dva pacijenta hospitalizovana u kovid bolnici u Kruševcu. Zahvaljujući blagovremenoj reakciji medicinskih radnika koji su uočili da postoji problem sa destilovanom vodom, sprečene su posledice po obolele priključene na aparate za mehaničku ventilaciju.

Nakon ovog incidenta, kako je objavio Telegraf, pooštrena je procedura pripreme rastvora za ovlaživanje kiseonika, što uključuje imenovanje osobe nadležne za kontrolu čistoće posude koja se za tu svrhu upotrebljava.

Direktor niškog Univerzitetskog Kliničkog centra Zoran Perišić, ističe da nijednom pacijentu nije bilo ugroženo zdravlje, jer je problem primećen na vreme.

- Rastvor za ovlaživanje kiseonika je destilovana voda koja se priprema u našem odseku za hemodijalizu u bolnici u Kruševcu. Rastvor se priprema u posebnim posudama koje se svaki put dezinfikuju. U subotu sam obavešten da se prethodne noći desilo da sredstvo za dezinfekciju nije bilo potpuno uklonjeno, a da je u posudu sipana destilovana voda za respiratore. Naglašavam, da se ta tečnost ne sipa u centralni sistem, nego u rezervoare za svaki respirator za pojedinačne pacijente. Dezinfekciona tečnost je imala istu konzistenciju i boju kao i destilovana voda, ali je prilikom sipanja rastvora u respirator drugog pacijenta, primećeno da mu je miris drugačiji. Odmah je sve zaustavljeno tako da pacijenti taj rastvor nisu inhalirali i nikakve štete po njih nije bilo. Da su udahnuli dezinfekciono sredstvo, sigurno bi imali snažnu iritaciju ali je blagovremenom reakcijom to sprečeno a cela serija koja je spremljena u tom aktu, je povučena - objašnjava Perišić.

Kako bi se ustanovilo na koji način je došlo do propusta a naročito da bi se ubuduće sprečili , u Kovid bolnici u Kruševcu je obavljen nadzor.

- U ponedeljak sam sa svojim saradnicima uradio vanredni inspekcijski nadzor a u utorak je bila i Zdravstvena inspekcija. Nadzorom je ustanovljeno da je napravljena greška prilikom prilikom ispiranja posude jer nije uklonjena kompletna količina dezinficijensa. Kolika je bila koncentracija tog sredstva, da li je bilo opasno, agresivno, to ne mogu da kažem. Važno je da je na vreme prepoznato jer destilovana voda ne sme da ima promene ni u boji, niti u mirisu ni ukusu - kaže direktor niškog UKC.

Ističe da je isključena mogućnost da je došlo do slučajne zamene boca destilovane vode i dezinficijensa.

- Posuda u kojoj se priprema rastvor ima pedeset litara, a dezinfekciona sredstva stižu u pakovanjima od jedan, pet i deset litara. Nemoguće ih je zameniti. Sa druge strane, da je koncentrovani dezinficijens dospeo u respirator, to bi imalo trenutne posledice po pacijente koji već imaju nadraženu respiratornu sluzokožu – rekao je Perišić.

Nadzorom je ustanovljeno da je za propust odgovorno osoblje koje je pripremalo rastvor.

- Od dvojice medicinskih tehničara koji su odgovorni za taj posao uzete su izjave. Sigurno je da nije bilo nikakve namere, ali nemara verovatno jeste. Važno je da smo sprečili posledice i preduzeli mere da se to više nikada ne desi odredivši osobe koje će vršiti kontrolu čistoće posude u kojoj se priprema rastvor. Koristimo destilovanu vodu jer ona mora da bude bez soli, demineralizovana, ne možemo da upotrebljavamo slane rastvore jer bi oni ostavili tragove na cevima. U svakom slučaju, rastvor će se spremati pod većim nadzorom kako bi se izbegla svaka mogućnost da se ova situacija ponovi – navodi prvi čovek niškog UKC.

Naglašava da je ovo jedini incident za deset meseci rada Kovid bolnice Kruševac.

- To jeste incident, ali ponavljam, najvažnije da nikakvih posledica nije bilo jer je osoblje ragovalo na vreme - kazao je Perišić.

Na pitanje novinara Telegrafa, da li će medicinski tehničari koji su načinili propust snositi konsekvence, Perišić je kazao da očekuje da će biti disciplinskih mera ali da će o tome odlučiti direktor Kovid bolnice u Kruševcu Vladan Cvetanović.

(Espreso / Telegraf)