TUBERKULOZA U SRBIJI: Doktorka Plavšić za Espreso otkrila SIMPTOME opasne BOLESTI, pazite na OVO!

Dugo se verovalo da je tuberkuloza oboljenje siromašnih i nerazvijenih zemalja i da će ova bolest biti iskorenjena. Međutim, od tuberkuloze godišnje u svetu oboli 10 miliona ljudi, od toga preko milion dece, a umre oko dva miliona ljudi godišnje.

U Novom Pazaru, u januaru, tuberkuloza je otkrivena kod devetoro dece.

Stari termin za tuberkulozu - Ftiza, potiče još od Hipokrata iz 460 godine pre naše ere i označava najrašireniju bolest toga vremena.

Kako kaže za Espreso specijalista za plućne bolesti doktorica Slavica Plavšić neki naučnici smatraju da je plućna tuberkuloza najstarija bolest čoveka, jer su njeni tragovi pronađeni i na egipatskim mumijama.

- Tuberkuloza još nije iskorenjena i može se razviti kao bolest pluća ili bilo kog organa. Tuberkuloza je vodeći uzrok smrti od svih infektivnih bolesti izazvanih bakterijama. SZO (Svetska zdravstvena organizacija) je proglasila tuberkulozu za "Globalnu svetsku opasnost" 1993.godine, a 2006.godine je napravljen Globalni plan za zaustavljanje tuberkuloze sa ciljem da se ona suzbije i iskoreni. Nažalost, ova bolest je je i dalje prisutna, najvećim delom zbog toga što se nadovezuje na HIV infekciju a i zbog pojave multirezistentne tuberkuloze. Tuberkuloza je pre svega bolest siromašnih i nerazvijenih zemalja. Oko 95% novootkrivenih slučajeva tuberkuloze i 99% smrti od tuberkuloze dešava se u nerazvijenim zemljama - pojašnjava doktorica Plavšić i dodaje da je od 1650. do 1900. godine ova bolest bila uzrok smrti svake pete osobe u Evropi.

- Prvi sanatorijum za lečenje tuberkuloze je otvoren u Poljskoj 1859 u Sokolvsku, od strane Hermana Brehmera. Albert Calmette i Camille Guerin su naučnici koji su napravili prve uspešne vakcine protiv tuberkuloze. 1943. godine američki naučnik Waksman je otkrio Streptomycin, a 1946. otkriven je čuveni lek PAS, ogromne tablete koje su pacijenti gutali sa teškom mukom. Ali, tako je započeta nova era lečenja tuberkuloze. Selman A. Waksman je za otkriće streptomicyna 1952. godine dobio Nobelovu nagradu za medicinu, kaže sagovornica.

Tuberkuloza nije iskorenjena ni u Srbiji

Doktorica Plavšić ističe i da Srbija spada u zemlju sa niskom stopom obolevanja od tuberkuloze, koja poslednjih godina iznosi oko 9-10 na 100.000 stanovnika.

- U Beogradu su 2010. registrovane i lečene 294 osobe obolele od TB, sa stopom oboljevanja od 18. 2017. godine taj broj je bio 180, a 2019. godine broj lečenih pacijenata od tuberkuloze u Beogradu je 164 ( stopa 10). Slični su podaci su i za druge delove Srbije. Podaci za 2020.godinu još uvek nisu statistički obrađeni. Dakle, pad broja obolelih je evidentan iz godine u godinu.

Šta je tuberkuloza i koji su njeni simptomi?

Tuberkuloza je zarazna, epidemijska bolest koju izaziva bakterija Mycobacterium tuberculosis.

- Izazivača tuberkuloze je 24. marta 1882. godine otkrio nemački lekar i mikrobiolog Robert Koh pa se zato ovaj bacil naziva još i Kohov bacil. 1905. godine Robert Koh je dobio Nobelovu nagradu za ovo otkriće. SZO je 24. mart proglasila za Svetski dan borbe protiv tuberkuloze. Bolest je uglavnom lokalizovana u plućima, ali može zahvatiti i druge organe i tada je reč o vanplućnoj tuberkulozi koja najčeće zahvata limnfne žlezde, kožu mozak, moždane opne, bubrege, creva, kosti, itd. Posebno težak oblik bolesti je milijarna tuberkuloza.Tada se bakterije šire krvotokom i uz pluća zahvataju i druge organe. Ovaj oblik bolesti je jedan od najtežih, a smrtnost iznosi oko 30 odsto čak i kada se leči.

Zaraza ne znači i bolest, a samo 10% onih koji se inficiraju se i razbole od aktivne tuberkuloze. Da li će do zaražavanja i oboljevanja doći, zavisi s jedne strane od samog uzročnika (njegove zaraznosti), a s druge strane, od otpornosti organizma koji dolazi u kontakt s bacilom.

- Najčešći simptomi tuberkuloze su: malaksalost, gubitak apetita i mršavljenje, pojačano noćno znojenje, povišena temperatura, uz kašalj koji je najčešće suv i uporan, a ređe praćen iskašljavanjem sluzi, gnoja ili krvi. Otežano disanje može biti prisutno ako je bolest uznapredovala, a bolovi u grudima se javljaju ukoliko je zahvaćena plućna maramica. Ako su zahvaćeni drugi organi, bolest se manifestuje tegobama vezanim za njih. Preporuka je da se kod svih osoba koje kašlju duže od tri nedelje uradi rendgenski snimak pluća da bi se isključila tuberkuloza ili neka druga plućna bolest, kaže doktorica Plavšić.

Ko može postaviti dijagnozu tuberkuloze?

Dijagnozu tuberkuloze postavlja isključivo pulmolog na osnovu anamnestičkih podataka, pregleda i obavezne radiografije grudnog koša koja je neophodna i najvažnija dijagnostička metoda.

- Ukoliko postoji sumnja na neku drugu bolest, može se savetovati i skener grudnog koša. Za definitivnu dijagnozu neophodan je pregled sputuma ( ispljuvka) na acidorezistentne bacile i to prvi jutarnji uzorak sputuma tri dana za redom. Prvi rezultati se dobiju nakon mikroskopskog pregleda sputuma i nalaza acidorezistentnih bacila tuberkuloze i mogu se izdati u roku od 24 h. Drugi rezulat se očekuje od 6 do 8 nedelja nakon zasejavanja uzorka sputuma obolelih na na tzv. Lowenstein Jensenovoj podlozi-Low podloga, što predstavlja dalji standard u dijagnostici tuberkuloze. Ukoliko se oboljenje ne dokaže na taj način, sprovodi se dalje ispitivanje koje podrazumeva uzimanje isečka s obolelog mesta (bronhoskopija) i njegov pregled pod mikroskopom (patohistologija). Naravno, insistira se na postavljanju dijagnoze što pre i ne čeka se 6-8 nedelja dok ne stigne rezultat Low kulture što je nekada bila praksa. Nakon izolacije bacila neophodno je uraditi i test osetljivosti rezistencije Mycobacterium TB na lekove tzv. antituberkulotike, kaže naša sagovornica.

Snimci pluća pacijenta obolelog od tuberkuloze:

Lečenje tuberkuloze

Nakon potvrde dijagnoze započinje se lečenje, koje se danas, kako objašnjava doktorica Plavšić, sprovodi po tzv. direktnom kratkotrajnom režimu i ne traje više godinu ili dve kao što je to bilo ranije, nego šest meseci, pod uslovom da se radi o prvom razboljevanju, odnosno osam meseci ukoliko se bolest javila drugi ili treći put.

- Novooboleli se leče kombinacijom četiri leka, koji se zovu antituberkulotici I reda. To su lekovi koji deluju baktericidno i bakteriostatski na bacile TB. Lekovi prve linije za lečenje TB (tuberkuloze) su: Izoniazid (H), Rifampicin(R), Pirazinamid (Z), Etambutol (E) i Strepotomicin (S). U zagradi su internacionalne skraćenice za nazive ovih lekova. Rezervni lekovi protiv TB, antituberkulostatici II reda su poslednja šansa za lečenje hronične i multirezistentne TB (MDR TB). Lečenje TB je strogo definisano protokolima u zavisnosti od toga kojoj kategoriji bolesnika pripadaju. Npr. da li je pacijent prvi put oboleo, da li je predhodno lečen, lli li se radi o lečenju nakon prekida, zatim da li se radi o hroničnoj MDR TB (pozitivan sputum i posle ponovnog nadziranog lečenja), kaže naša sagovornica i dodaje:

- Lečenje novoobolelog pacijenta započinje inicijalnom fazom u trajanju od 2 meseca, sa 4 primarna antituberkulotika (HREZ). Nastavlja se produženom fazom u trajanju od 4 meseca, sa primenom 2 leka (HR). Ukoliko se ne leči redovno bolest napreduje, lečenje je neuspešno i vodi do stvaranja rezistencije. To znači da pacijenti zaraženi rezistentnim bacilima koji ne reaguju na terapiju osnovnim lekovima, što dovodi do toga da ostaju zarazni jako dugo, nekada doživotno jer se infekcija sve više širi i na kraju dovodi do smrtnog ishoda. Pacijent oboleo od TB pre početka terapije mora biti upoznat sa tim da je terapija duga, i da mora svakodnevno, redovno da koristi više lekova da bi došlo do izlečenja. Neophodne su i redovne kontrole, redovno praćenje laboratorijskih analiza krvi, kontrolni rendgen pluća, pregled sputuma, ističe doktorica Plavšić.

Kako se tuberkuloza leči u Srbiji?

Doktorica Plavšić ističe da svi pacijenti sa tuberkulozom u Srbiji imaju pristup sistemu DOTS - direktno opservirani tretman.

- To je svetski priznat sistem kao najbolji za lečenje tuberkuloze i rezistentne tuberkuloze. To znači da se svaka doza lekova uzima pod nadzorom medicinske sestre, o čemu ona vodi evidenciju. Većina lekova za tuberkulozu može štetno delovati na jetru pa se zbog toga redovno (jednom u dve nedelje tokom bolničkog lečenja, a jednom mesečno ambulantno) kontrolišu parametri funkcije jetre. Obolelima kod kojih se jave poremećaji u funkcionisanju jetre, daju se lekovi koji oporavljaju jetru i odgovarajuća dijeta. Ako dođe do trostrukog povećanja vrednosti transaminaza (jetrinih enzima), onda se terapija privremeno obustavlja do poboljšanja tih nalaza, a kasnije se inicijalni dvomesečni tretman produžava za period koliko je pacijent bio bez terapije, kaže sagovornica Espresa.

Oboleli od tuberkuloze u bolnici se leče oko dva meseca dok traje terapija sa 4 leka i u tom periodu se očekuje da dođe do prestanka njihove zaraznosti, tj negativitacije sputuma.

- To se potvrđuje negativnom nalazom baciloskopije, što znači da se pregledom sputuma u direktnom preparatu ne nalaze bacili tuberkuloze. To znči da oni više nisu zarazni za okolinu. Zatim se nastavlja ambulantno lečenje sa dva leka još četiri meseca, pod kontrolom nadležnog dispanzera za plućne bolesti. Tuberkulozni bolesnici tokom celog lečenja treba da se pridržavaju odgovarajućeg higijensko-dijetetskog režima života, da izbegavaju teže fizičke napore, da se ne izlažu suncu, a u najvećem procentu slučajeva treba da su na bolovanju za sve vreme lečenja. Samo ukoliko lekar koji leči obolelog proceni da je bolesnik sposoban za rad (ako se radi o minimalnoj bolesti i ako oboleli ne radi u zdravstvu, prosveti ili sa prehrambenim namirnicama), on se može vratiti na posao i pre završetka lečenja, priča doktorica Plavšić i dodaje da je ova bolest danas izlečiva ako se leči dovoljno dugo uz odgovarajuću kombinaciju lekova, i strogu disciplinovanost pacijenta.

Svi lekovi za tuberkulozu su kod nas dostupni, dobijaju se u bolnici a tokom ambulantnog lečenja besplatno, na recept u određenim apotekama.

- S obzirom da je tuberkuloza zarazna bolest, lečenje ovih pacijenata je obavezno po zakonu i besplatno i za one pacijente koji nemaju zdravstveno osiguranje. Zbog relativno malog broja pacijenata koji boluju od tuberkuloze, naročito od kad je počela kovid epidemija, praktikuje se da se dijagnostika obavi u matičnoj ustanovi, a zatim se pacijenti šalju u Specijalnu bolnicu za lečenje plućnih bolesti Ozren, gde se dalje sprovodi njihovo bolničko lečenje. Ova bolnica je referentna ustanova za lečenje multirezistentne tuberkuloze u Srbiji i tamo ovakvi pacijenti mogu ostati jako dugo. Od nekoliko meseci, preko nekoliko godina pa do kraja svog života jer kod njih ne postoji način da se negativiziraju. Pacijenti sa teritorije Vojvodine se šalju u sličnu ustanovu koja se nalazi u Beloj Crkvi, objašnjava naša sagovornica.

Što se tiče lečenja u posebnim situacijama, kao što je trudnoća, lečenje se sprovodi uglavnom u bolničkim uslovima

- Kod pacijentkinja obolelih od tuberkuloze u trudnoći, lečenje se sprovodi uglavnom u bolničkim uslovima a od lekova su dozvoljeni izoniazid, rifampicin, etambutol i pirazinamid, gok je streptomycin zabranjen. Dojenje ne ometa standardne terapijske režime. Majka mora da nosi masku ako iskašljava bacile tuberkuloze, a beba treba da dobija preventivnu terapiju izonizaidom (hemioprofilaksu) još tri meseca po prestanku zaraznosti majke. Vakcinacija protiv tuberkuloze odlaže se do završetka hemioprofilakse. Kod žena koje se leče rifampicinom, oralna kontracepcija ne deluje i tada treba koristiti druge mere zaštite od trudnoće, priča doktorica Plavšić.

Tuberkuloza udružena sa HIV infekcijom

Poznato je da infekcija virusom HIV-a slabi imuni sistem i da otvara vrata raznim infekcijama. Jedna od čestih pridruženih bolesti je tuberkuloza, koja se u tim slučajevima ređe javlja u klasičnom obliku kao plućna tuberkuloza sa kavernama (šupljina u plućima koja je nastala usled raspadanja tkiva), već češće kao plućna infekcija sa uvećanim limfnim žlezdama, zatim kao proširena i diseminovana bolest, ili sa lokalizacijom na drugim organima - u mozgu, kostima, i drugo.

- Režimi lečenja HIV pozitivnih osoba se u principu ne razlikuju od režima kojima se leče HIV negativne osobe. Status HIV infekcije ne utiče na principe lečenja tuberkuloze. Jedino što stalno treba imati u vidu je da rifampicin umanjuje aktivnost nekih antivirusnih lekova. Lečenje HIV-a /SIDE sprovodi infektolog u saradnji sa specijalistima za plućne bolesti jer pacijenti sa HIV-om gotovo redovno dobijaju tuberkulozu. Zato se u terapiju HIV-a odmah uvodi hemioprofilaksa izonijazidom, a ako se tuberkuloza ipak razvije, onda se obe bolesti leče istovremeno. Veza između HIV infekcije i tuberkuloze je dvosmerna. Kada postoji skrivena (latentna) tuberkulozna infekcija, postoji veća verovatnoća da će HIV pozitivna osoba razviti i aktivnu bolest, tuberkulozu. Takođe, tuberkuloza može biti prvi znak HIV infekcije koja do tada nije bila poznata. Uvek postoji i rizik razvoja i drugih infekcija istovremeno, ističe naša sagovornica.

Zašto nastaje i kako se leči rezistentna tuberkuloza?

Doktorica Plavšić napominje da je tuberkuloza neosetljiva na lekove ili multirezistentna tuberkuloza težak oblik tuberkuloze koja više ne reaguje na standardne lekove, koji su istovremeno i najbolji lekovi za tuberkulozu.

- Rezistentna tuberkuloza može da nastane na dva načina: prvi, da se infekcija prenese sa obolelog na zdravu osobu, i to je primarna rezistencija koja se retko javlja. Mnogo češća je sekundarna rezistencija. U ovakvim slučajevima osoba se razboli od tuberkuloze koja je osetljiva na lekove, a do rezistencije dolazi zbog neodgovarajućeg lečenja, pa bacil tuberkuloze postane vremenom neosetljiv na neke od najvažnijih lekova. Najčešće se radi o greškama od strane samih bolesnika, prekidanje ili /i neredovno uzimanje lekova, uzimanje 1 ili 2 leka, a ne svih kako je preporučeno. Retko se radi o nepravilnom režimu lečenja ili lekovima slabijeg kvaliteta. Najozbiljniji oblik rezistentne tuberkuloze je multirezistentna tuberkuloza, kada bacil ne reaguje na dva najvažnija leka – Izoniazid i Rifampicin, kaže naša sagovornica.

Sumnju na postojanje rezistencije na antituberkulotske lekove postavlja lekar na osnovu slabe ili nikakve reakcije bolesti na primenjeno lečenje.

- Definitivna dijagnoza se postavlja u bakteriološkoj laboratoriji, ispitivanjem osetljivosti bacila na lekove. Postoji više metoda kojima se ta osetljivost može utvrditi. Kada se postavi dijagnoza multirezistentne tuberkuloze oboleli se prvo šalje na lečenja rezervnim lekovima tzv. antituberkuloticima druge linije, u odeljenje za multirezistentnu tuberkulozu u Specijalnoj bolnici za plućne bolesti Ozren, Sokobanja ili Bela Crkva. Tamo bolničko lečenje najčešće traje šest meseci, a zatim pacijent nastavlja da uzima lekove u kućnim uslovima još oko 18 meseci pod strogim nadzorom zdravstvene službe. Lečenje multirezistentne tuberkuloze je izuzetno skupo i zahteva znatno duže vreme lečenja, najčešće oko 2 godine. Lečenje ekstenzivne rezistentne tuberkuloze zahteva posebne uslove i sprovodi se pod kontrolom konzilijuma lekara, koji je zadužen da propisuje terapijske režime i prati njihovo sprovođenje. Ordinirajući lekari su dodatno obučeni za zbrinjavanje ovih bolesnika. Ceo tok lečenja MDR/XDR-TB mora biti strogo kontrolisan. Lekovi se 7 dana u nedelji daju bolesniku direktno i osoba koja sprovodi lečenje mora da proveri da je bolesnik progutao lekove koji se daju jednom dnevno. Ovi lekovi daju češća i ozbiljnija neželjena dejstva nego osnovni antituberkulotici. Oboleli na ambulantnom lečenju i članovi njihovih porodica, moraju biti upoznati sa mogućnošću pojave neželjenih efekata i čim ih primete treba da se obrate ordinirajućem lekaru, kaže doktorica Plavšić.

Istrajnost u lečenju tuberkuloze

Dužina lečenja tuberkuloze i mogućnost pojave neželjenih efekata, zahteva istrajnost u lečenju i potpuno poštovanje svih saveta lekara. Kako kaže naša sagovornica, neophodna je potpuna saradnja između obolelog, najbližih članova porodice i zdravstvenih radnika (medicinskih sestara i lekara).

- Obaveza lekara je da u potpunosti objasni bolesniku tok i lečenje bolesti. Važno je da se posebno skrene pažnja do kojih posledica može doći u slučaju prekida ili nepravilnog lečenja. Najvažnije je da se uzimaju svi lekovi redovno, svakog dana bez pauze. Tako će se kod skoro svih obolelih izlečiti bolest i sprečiti pojava rezistencije bacila, koja ne samo da može da ugrozi samog bolesnika, nego može da bude opasna pretnja za zdravlje osoba iz njegove okoline, priča doktorica Plavšić.

Tuberkuloza kod dece

Referentna ustanova u regionu za lečenje tuberkuloze kod dece je Odeljenje za dečiju tuberkulozu pri bolnici za dečije plućne bolesti KBC "Dr Dragiša Mišović".

- Simptomi bolesti su isti kao kod odraslih, ali se radiološka slika razlikuje. Glavna teškoća u dijagnozi tuberkuloze kod dece je vezana za dokazivanje bacila tuberkuloze u sputumu ili kulturi, s obzirom da najveći broj dece sa aktivnom tuberkulozom ne izbacuje bacile u spoljašnju sredinu (nemaju bacilarnu bolest) i retko su infektivna. U poređenju sa odraslima, deca retko imaju kaverne (u manje od 6% slučajeva), malo kašlju, a kada se kašalj javi, najčešće je nedovoljno snažan da se izbace bakterije u iskašljanom aerosolu. Pošto je dobijanje uzoraka za analizu i postavljanje dijagnoze TB kod dece otežano, u nekim slučajevima dijagnoza se postavlja na osnovu visoke verovatnoće bolesti, na osnovu kliničke slike i radiološkog nalaza a ne na osnovu direktnog dokaza prisustva izazivača, priča doktorica Plavšić.

Tuberkulinska proba (PPD proba; Mantoux proba) je kožni test koji može pomoći uz ostale dijagnotičke metode u postavljanju dijagnoze. Tuberkulinskim kožnim testom se meri induracija kože kao posledica reakcije kasne preosetljivosti posle intradermalne injekcije prečišćenog proteinskog derivata (PPD).

- Poslednjih godina razvijeni su testovi za dokazivanje tuberkuloze iz uzorka krvi koji se zasnivaju na proceni senzibilizacije T-ćelija obolelog na antigene specifične za bacile tuberkuloze. Ovi testovi imaju veću specifičnost od tuberkulinskih kožnih testova, ali još uvek ne postoji dovoljno iskustva sa njihovom primenom, pa ih savremene smernice za dijagnozu TB ne preporučuju za rutinsku primenu kod male dece. Bolničko lečenje dece traje dugo, od tri do šest meseci, pa je zbog toga ovoj deci obezbeđenoi redovno praćenje nastave. Obolela deca su najčešće školskog uzrasta, i oni ništa ne propuštaju od gradiva zahvaljujući nastavnicima iz Specijalne škole "Dragan Hercog" koji dolaze u bolnicu." Lečenje TB kod dece je slično kao kod odraslih, samo se doza lekova prilagođava njihovoj težini, ističe naša sagovornica.

Prevencija

Preventivne mere su rano otkrivanje obolele osobe, izolacija i lečenje obolelog kao izvora zaraze.

- Obavezna je vakcinacija BCG vakcinom (akronim be-se-že) na rođenju, a najkasnije do navršene prve godine zivota. Ovo je najčešće korišćena vakcina u svetu sa više od 90% vakcinisane dece. Vakcina pruža efikasnu zaštitu od diseminovanih bolesti u detinjstvu (milijarna tuberkuloza, tuberkulozni meningitis itd). Imunitet koji ona daje slabi nakon desetak godina. Tuberkuloza se retko javlja u nekim razvijenim državama kao što su Kanada, SAD, Ujedinjeno Kraljevstvo, pa se BCG vakcina primenjuje samo kod posebno rizičnih grupa, navodi specijalista za plućne bolesti doktorica Slavica Plavšić.

(Espreso)