NAUČNIK DRAGAN PRIMORAC OTKRIVA sve mitove i istine o koronavirusu, NA JEDNOM MESTU

Povodom pandemije koronavirusa, naučnik Dragan Primorac otkrio je važne istine i zablude o bolesti COVID-19.

Njegov tekst prenosimo u celosti:

Epidemije iz prošlosti

Čitajući sjajnu knjigu “SARS: How a global epidemic was stopped”, objavljenu neposredno nakon što je epidemija SARS-a (teški akutni respiratorni sindrom) 2003. godine pobeđena, postalo mi je jasno da istorija vezana uz koronavirus ponavlja, doduše ovaj put na još kompleksniji i nepredvidljiviji način. Epidemija koja je započela 16. 11. 2002. trajala je celu 2003. godinu, a tek koncem 2004. nije bilo registrirovih novih slučajeva, bila je uzrokovana virusom SARS-CoV i bila je prva epidemija nastala u doba globalizacije. No ova bolest 21. veka nije se pobedila u to doba sofisticiranom medicinom, već se pobedila merama koje su se provodile još u 19. veku, prvenstveno evidencijom i praćenjem obolelih, ali i svih onih koji su s njima bili u kontaktu te merama izolacije i karantina. Te mere snažno su zaustavile širenje infekcije i na kraju je epidemija savladana.

No dve su velike razlike između tadašnje epidemije uzrokovane virusom SARS-CoV i današnjeg COVID-19 uzrokovanog virusom SARS-CoV-2. Virus SARS-CoV prema svim spoznajama koje imamo nije se prenosio od asimptomatskih, ali inficiranih osoba, što je izgleda u suprotnosti sa širenjem virusa SARS-CoV-2. Druga je razlika vezana uz puteve transmisije. Putevi prenosa virusa SARS-CoVid-2 još uvek nisu do kraja razjašnjeni, a pretpostavka je da se virus uglavnom prenosi kapljičnim putem pri kijanju i kašljanju, kao i indirektno putem kontaminiranih ruku ili putem izlučevina obolele osobe, jer virus može preživeti nekoliko sati (neki radovi ističu i dana) na raznim površinama. Za virus SARS-CoV jasno je da se prenosi primarno od osobe do osobe, direktnim kontaktom (uglavnom kapljični prenos), a najintenzivniji period transmisije je, što je i očekivano, tokom druge nedelje kad postoji vrhunac ekskrecije virusa u raznim izlučevinama.

Osnovne lekcije koje smo naučili u vreme epidemije SARS-a mogu se svesti u nekoliko rečenica: transparentnost i dostupnost tačnih informacija ključ je uspeha, države koje imaju snažno javno zdravstvo daleko se bolje nose s epidemijama, uvođenje drastičnih mera u suzbijanju širenja infekcija je nužnost, mediji (posebice elektronički) imaju ključnu ulogu u pravovremenom i tačnom informiranju javnosti, međunarodna saradnja ključna je za zaustavljanje ili usporavanje širenja epidemije, posebna pažnja mora se usmeriti prema sprečavanju širenja infekcija u bolnicama i van bolnica itd.

Koronavirus

Koronavirus je jedan od glavnih patogena odgovornih za nastanak respiratornih infekcija. Uz rinovirus glavni je uzročnik prehlada. Šest je poznatih koronavirusa koje uzrokuju bolest u ljudi. Tako virusi SARS-CoV i MERS-CoV izazivaju tzv. teški akutni respiratorni sindrom (SARS), dok četiri druga koronavirusa koja dovode do oboljenja u ljudi (HCoV-OC43, HCoV-229E, HCoV-NL63, HCoV-HKU1) dovode do blagih infekcija gornjeg respiratornog trakta. Ranija istraživanja utvrdila su da serumska antitela počinju rasti sedam dana nakon infekcije koronavirusom, postižu vrh za dve nedelje te dugo postoje i štite osobe u reinfekciji od težih oblika bolesti. Veruje se da u dobi od 30 godina više od 75% osoba ima antitela na koronaviruse HCoV-OC43 i HCoV-229E.

Virus SARS-CoV-2 Genom virusa SARS-CoV-2 je građen od jednolančane (pozitivne) molekule ribonukleinske kiseline (RNA) i sadrži 29 903 nukleotida (1). Nakon pojave prvih oboelih u Vuhanu, naučni časopis The Lancet objavio je rezultate analize genoma virusa izdvojenih iz prvih 9 analiziranih pacijenata u kojima je utvrđeno podudaranje sekvencija virusa SARS-CoV-2 među obrađenim pacijentima u postotku većem od 99,98%, što sugeriše da se navedeni virus zapravo tek nedavno infiltrirao u ljudsku populaciju, i to najverovatnije s jedne lokacije. Uz pomoć posebnog glikoproteina koji podseća na šiljak (engl. spikes) te izlazi na površinu virusa SARS-CoV-2, omogućuje se njegovo vezanje na ćelije, i to uglavnom respiratornog sistema, gde virus uspešno koristi ćelijske strukture s ciljem proizvodnje nove generacije virusa.

U međuvremenu je niz naučnika pokazao da su tzv. ACE2 (angiotenzin-konvertirajući enzim) receptori važni za ulazak virusa u ćeliju. Upravo ta spoznaja dovela je do predloga mogućeg terapeutskog pristupa u lečenju obolelih od COVID-19. Sličnu osobinu vezanja za ACE2 receptore pokazivao je i virus SARS-CoV tokom infekcije 2002. godine, no 10-20 puta slabije nego što to čini SARS-CoV-2, čime se tumači daleko brže širenje potonjeg.

Brzina širenja infekcije

Budući da je SARS-CoV2 novi virus i da populacija s njim nije bila u ranijem kontaktu, organizam ne može stvoriti antitela i neutralizovati virus. U slučaju da se ne sprovode rigorozne mere, virus će se širiti eksponencijalno. Statistika je neumoljiva, svaki zaraženi virusom SARS-CoV-2 inficiraće dve nove osobe, a svakih šest dana broj inficiranih će se udvostručiti.

SARS-CoV-2 i njegov prenos

Od 2003. godine bili smo pogođeni trima velikim epidemijama koronavirusa tako da su naša znanja o mogućim putevima prenosa (aerosolom, dodirom, s površine na kojoj je prisutan virus...) uglavnom vezana uz iskustva s drugim virusima iz porodice koronavirusa. Iako se spominje da su životinje (šišmiši, zmije) mogući rezervoar virusa SARS-CoV-2, i dalje niko sa sigurnošću ne može reći koja je životinja bila izvor ovog virusa. Članak objavljen u časopisu The Lancet koji ističe da je osam od devet prvoobolelih u Kini posetilo Huanan, pijacu morskih proizvoda u Vuhanu, a da deveti pacijent nikada nije bio na pijaci, što sugeriše da se prenos virusa odvijao nama nepoznatim putem ili da je izvorište infekcije bilo neko drugo mesto, a ne ta pijaca kao što se prvobitno tvrdilo.

Kad je pre desetak dana jedan od vodećih svetskih autoriteta iz područja virologije prof. Entoni Fauci, direktor američkog Nacionalnog instituta za alergije i infektivne bolesti, izjavio da virus mogu da prenesu asimptomatske osobe, doživeo je kritiku. Međutim, danas je spoznaja da asimptomatska osoba može širiti infekciju postala ključna u prevenciji širenja epidemije. Studija objavljena u naučnom časopisu Annals of Internal Medicine analizirala je 181 pacijenata obolelog od ovog virusa te pokazala da 95% ispitanika prve simptome pokazuje već peti dan nakon infekcije, no valja naglasiti kako razdoblje inkubacije u proseku traje od 1 do 14 dana, a kod nekih je zabeleženo i razdoblje inkubacije od gotovo mesec dana. Vezano uz produženu inkubaciju, otvorile su se brojne rasprave, a najčešći se spominje da se ne radi o produženoj inkubaciji, već o kontaktu s inficiranim, no asimptomatskim osobama, što je prikrilo pravi trenutak inficiranja virusom. U svakom slučaju, rezultati nedvojbeno daju podršku uvođenja 14-dnevnog karantina za sve za koje se sumnja da su bili u kontaktu s virusom tj. zaraženim osobama.

Istovremeno, Američki centar za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) upozorava da je mogućnost širenja virusa brža s osoba koje su pokazale simptome bolesti u odnosu na one asimptomatske.

SARS-CoV-2 i tok bolesti

Klinička prezentacija pacijenata zaraženih virusom SARS-COV-2 raznolika je, a simptomi koji se mogu pojaviti uključuju: temperaturu, osećaj slabosti, suvi kašalj, bol u mišićima, dispneja (otežano disanje), dok su nešto ređi simptomi: proliv i mučnina, glavobolja, hemoptiza (iskašljavanje krvi), produktivni kašalj i bol u grudima.

Međutim, oko 80% inficiranih virusom SARS-COV-2 brzo se oporavi od bolesti pokazujući minimalne znakove upale, uglavnom slične običnoj prehladi. Ukupna smrtnost od COVID-19 ostaje i dalje oko 2,3% i varira pa je tako smrtnost u Južnoj Koreji oko 0,5%, dok je u Iranu 2,7% .

Smrtnost izazvana virusom koji je 2002./2003. godine zahvatio više od 8000 pacijenata kretala se oko 10%, dok je smrtnost izazvana virusom MERS-CoV koji se 2012. s Bliskog istoka proširio na Kinu bila veća od 35%.

Posebno ugrožene grupe

Prema dostupnim podacima, morbiditet i mortalitet posebno su veliki u populaciji 70-79 godina gde mortalitet iznosi 8,0%, dok je u obolelih starijih od 80 godina oko 14,8%. Chinese Centers for Disease Control na osnovi je vlastitih rezultata ukazao da osobe koje prethodno imaju neko od hroničnih oboljenja imaju daleko veću šansu oboleti od COVID-19 te da je kod njih smrtnost znatno viša od ranije navedene ukupne smrtnosti koja je 2,3%. Tako je u pacijenata zaraženih s CO-VID-19 koji boluju od karcinoma smrtnost 5,6%, smrtnost kod pacijenata s povišenim pritiskom 6,0%, kod pacijenata s dijabetesom 7,3%, dok je najviša smrtnost kod osoba koje boluju od kardiovaskularnih bolesti i iznosi 10,5%

Na tragu su navedenih rezultata i podaci objavljeni u časopisu JAMA gde je obrađeno 138 hospitalizovanih pacijenata obolelih od COVID-19 s pneumonijom. U članku se ističe da je 46,4% svih bolesnika u podlozi imalo jednu hroničnu bolest poput hipertenzije (31,2%), šećerne bolesti (10,1%), kardiovaskularnih bolesti (14,5%) ili karcinoma (7,2%). Osim toga, utvrđeno je da je velik postotak obolelih koji su zahtevali lečenje na intenzivnoj nezi imalo neku hroničnu bolest, najčešće šećernu bolest, hipertenziju, kardiovaskularne bolesti itd. Od 138 pacijenata s pneumonijom, njih 26,1% završilo u intenzivnoj nezi, prvenstveno zbog akutnog respiratornog sindroma, aritmije i šoka . U populaciji iznad 80 godina mortalitet oko 14.8%.

Sledeća (retrospektivna) publikacija objavljena u časopisu The Lancet obradila je 99 oboljelih od COVID-19 koji su razvili upalu pluća, prosečne životne dobi 55,5 godina. Svi su oboleli bili povezani s pijacom morskih proizvoda Huanan (5). I ova studija ističe da je barem jedna od hroničnih bolesti bila prisutna u 50% obolelih od COVID-19. Što se simptoma u obolelih od COVID-19 tiče, autori ističu da je 83% obolelih imalo povišenu temperaturu, 82% kašalj, kratkoću daha 31%, mišićnu bol 11%, znakove konfuzije je pokazivalo 9%, glavobolju je imalo 8%, grlobolju 5%, curenje nosa 4%, bol u grudima 2%, proliv 2% dok je mučninu i povraćanje imao 1% obolelih. Ipak, više od 90% obolelih istovremeno je imalo više simptoma. Nakon radiološke obrade utvrđeno je da je 75% obolelih imalo obostranu upalu pluća, 14% višestruka zasenjenja na plućima oblika mlečnog stakla („multiple mottling and ground-glass opacity“), dok je 1% imalo pneumotoraks – prodor vazduha u prostor grudne šupljine.

Autori ističu da je 17 obolelih razvilo teški akutni respiratorni sindrom, a 11 ih je u kratkom vremenu razvilo višeorgansko zatajenje koje je dovelo do smrtnog ishoda.

Višeorganska bolest

Uz respiratorne simptome, utvrđeno je postojanje višeorganske zahvaćenosti uključujući deficijenciju ćelijske imunosti, aktivacije koagulacije, oštećenja miokarda te oštećenja jetre i bubrega. Rad u Lancetu ističe da je terapija kiseonikom bila potrebna u 76% slučajeva, a neinvazivna mehanička ventilacija koristeći masku u 13% slučajeva, dok je invazivna mehanička ventilacija bila potrebna u 4% slučajeva.

S druge strane, kontinuirana bubrežna nadomeska terapija (CRRT) tokom koje se metodom vantelesne cirkulacije nadomešta oštećena funkcija bubrega tokom 24 sata bila je potrebna u 9% obolelih, dok je u kod 3% bila potrebna vantelesna membranska oksigenacija (ECMO). U ukupno 71% obolelih uvedena je antibiotska terapija zbog bakterijske superinfekcije, u 15% terapija protiv gljivičnih infekcija, a u 75% antivirusna terapija.

Glukokortikoidi su uvedeni u 19% slučajeva, dok su intravenozni imunoglobulini ordinirani u 27% slučajeva. Kod obolelih koji su razvili i upalu pluća u 52% slučajeva bila je povišena sedimentacija, u 63% serumski feritin, a u 86% i C-reaktivni protein. Ostali nalazi krvne slike su pokazivali šarolikost, od sniženih vrednosti leukocita (9% obolelih), povišenih vrednosti leukocita (24% pacijenata), 38% pacijenata imalo je povišene vjednosti neutrofila, niz pacijenata pokazivao je znakove oštećenja jetre s povišenjem vrednosti tipičnih jetrenih enzima.

Konstantni nalazi ipak govore u prilog da su limfociti u teže obolelih niži u odnosu na one s blažom kliničkom slikom. Povišene vrednosti troponina, koje sugerišu oštećenje miokarda, znatno su više kod teže obolelih, a priećeno je i znatno povišenje CRP u tih bolesnika što sugeriše pojavnost akutne upale.

U radu u kojem su autori analizirali 41 obolelog, ističu da su povišene vrednosti troponina, ubrzan rad srca (tahikardija), niska gustoća epikardijalnog masnog tkiva (mereći CT-om) priećeni u obolelih od CO-VID-19 koji imaju težu kliničku sliku ili su u kritičnom stanju. Nedavno objavljena multicentrična studija koja je analizirala razloge smrti 68 umrlih od infekcije utvrdila je da je njih 53% umrlo zbog zatajenja pluća, 7% zbog zatajenja srčanog mišića, a 33% zbog kombinacije oba događaja.

Druga studija koja je analizirala 41 obolelog, posebno prateći stanje epikardijalnog masnog tkiva kompjuteriziranom tomografijom, vednosti srčanog troponina (unutarstanični protein bitan za regulaciju mišićne kontrakcije) te srčane frekvencije, jasno ukazuje da je u obolelih s blagim i umerenim kliničkim simptomima oštećenje srca vrlo retko, dok je vrlo često u onih s teškom kliničkom slikom te je stoga važno u tih pacijenata poseban naglasak staviti na lečenje srčanih komplikacija. Jedna od komplikacija je pojavnost aritmija, posebice atrijske fibrilacije kao i povišene frekvencije rada srca sve do 160 otkucaja u minuti.

Razvoj vakcine

Razvoj učinkovite vakcine je dugotrajan proces o kojem najbolje svedoči podatak da 17 godina nakon pojave SARS-a i MERS-a ona još nije proizvedena. Ipak, činjenica je da svet nikada kao do sada nije bio ujedinjen u stvaranju učinkovite vakcine, a vodstvo američkog Nacionalnog instituta za alergiju i infektivne bolesti najavilo je da će biti gotovoa za nešto više od godinu dana.

U međuvremenu naučnici su već započeli bioinformatičkim metodama analizirati određene regije virusa SARS-CoV koji ima sličnu sekvenciju virusu SARS-CoV-2, s ciljem pronalaska tzv. epitopa koji koje će stimulirati ćelijski i humoralni imunitet.

Kriterijumi izlečenosti

Različite zemlje i ekspertne grupe donele su smernice kojima se određuje izlečenost pacijenta. Prema smernicama Kineskog centra za kontrolu i prevenciju bolesti pacijent se smatra izlečenim ako zadovoljava sledeće kriterijume: izostanak povišene telesne temperature najmanje 3 dana zaredom, znatno poboljšana respiratorna funkcija u pacijenata koji su razvili sliku respiratornog zatajenja, znakovi smanjenja upalnog infiltrata na CT-u i dva uzastopno negativna nalaza PCR SARS-CoV-2 laboratorijskog testa uzeta u razmaku od dva dana .

Nakon otpusta predlaže se da pacijenti ostanu 14 dana u kućnoj izolaciji sa što manje kontakta.

Prevencija vezana uz širenje virusa

Jedina prevencija koju danas poznajemo jest vezana uz mere higijene koje uključuju temeljno pranje ruku, izbegavanje dodirivanja usta, očiju i nosa neopranim rukama, izbegavanje kontakta s osobama koje su obolele od respiratornih infekcija, što manje rukovanja, izbjegavanje putovanja posebice u krajeve koji su epicentri epidemija, izbegavanje javnih okupljanja...

Posebno je važno da sve osobe koje imaju naznake respiratorne infekcije izjegavaju kontakte s drugima što bi i inače trebao biti obrazac ponašanja. Jako učinkovitom merom pokazalo se zadržavanje u kućnim izolacijama svih onih za koje epidemiološka služba utvrdi da je to potrebno.

Prave (proverene) informacije

Svi moraju shvatiti da se u ovoj fazi zaraza ne može sprečiti, no može se jako usporiti i tu je odgovornost svih nas. Svaki mesec usporavanja širenja infekcije golemi je dobitak i nikako se ne sme dogoditi eksponencijalno širenje infekcije jer niti jedan zdravstveni sistem to ne može izdržati i dovesšće do preopterećenja medicinskog osoblja i bolnica. Na žalost Italija je najbolji primer navedenog.

Bonus video:

(Espreso.co.rs/Večernji)